Dott. CARMINE MARTINO
RINOPLASTICA ESTETICA La rinoplastica e' un intervento solo apparentemente semplice; in realta' nasconde molte insidie. La chirurgia della punta del naso non puo' prescindere da quella del dorso, ma e' piu' complessa, perche', se e' relativamente semplice abbassare o restringere il dorso, non lo e' altrettanto restringere in maniera armoniosa una punta globosa o quadrata, o accorciare una punta allungata, o allungarla se e' corta o sollevarla se e' pendula. Questa Chirurgia richiede molteplici strategie a seconda delle varie situazioni anatomiche ed anche un solo millimetro di differenza puo' influenzare la qualita' del risultato. PROGRAMMAZIONE E STUDIO DEL PROFILO Ogni naso va accuratamente studiato in fase di programmazione, simulando i possibili ritocchi da concordare col paziente su fotografia o mediante un programma di "Computer grafica" (Fig. 1). La scultura del naso si basa su un perfetto equilibrio tra l'altezza del dorso e la lunghezza della punta, nella visione di profilo, mentre in quella frontale la sua larghezza deve essere proporzionata alla larghezza del viso. Il risultato deve scaturire da un compromesso fra i canoni della anatomia artistica, i gusti del paziente e le capacita' tecniche del chirurgo. ** (Fig. 1): ecco un esempio di studio fotografico: foto A : profilo della paziente foto B : piccolo abbassamento del dorso nasale e piccola riduzione della punta. foto C : maggiore correzione del dorso e della punta: foto D : maggiore abbassamento del dorso e minore riduzione della punta. foto E : profilo della paziente dopo l' intervento basato sul programma della foto B e C. Alla paziente vengono proposti tre profili, uno ipocorretto, uno normocorretto (consigliato dall'operatore), ed uno ipercorretto (poco realistico). Al Chirurgo Plastico, dunque, sono richieste non solo notevoli capacita' tecniche, ma anche senso artistico, per evitare quei risultati stereotipati e ripetivi che sono, purtroppo, frequenti, e soprattutto molto impegno ed umilta'. La rinoplastica, infatti, e' un intervento che puo' cambiare radicalmente i lineamenti e l'espressione di un volto e poco si presta a tecniche routinarie, in quanto ogni operazione e' diversa dalle altre. Nel corso degli ultimi anni la gente ha notevolmente familiarizzato con l'aspetto di un naso 'rifatto' secondo le tecniche chirurgiche tradizionali; queste tecniche vanno, dunque, rivisitate, perche' la richiesta costante del paziente e' quella di eliminare i difetti senza perdere in naturalezza. Sono, dunque, da evitare quei nasini appuntiti, con la punta all'insu', il dorso basso, la radice scavata, le narici in primo piano, spesso male assortiti con i tratti del viso, che son l'esito di cattive Rinoplastiche. Oggi si tende a rioperare questi nasi 'improbabili' allungandoli e sollevando il dorso insellato mediante innesti e con cento altri artifizi chirurgici che compongono il capitolo delle Rinoplastiche Secondarie. ** (Fig. 2: difetti in Rinoplastica: eccessivo abbassamento del dorso e punta rivolta troppo in altro) ** (Fig. 3: difetti in Rinoplastica: narici troppo in primo piano). ANATOMIA DEL NASO. Il naso e' costituito da una parte fissa, ossea e da una parte cartilaginea, mobile. Il sostegno mediano e' dato dal setto, che anteriormente e' cartilagineo e posteriormente e' osseo (Fig. 4). Il setto rappresenta l'asse portante ed una sua deviazione puo' provocare non solo un ostacolo alla respirazione, ma anche una deviazione della piramide nasale (Fig. 5). Il primo atto di una Rinoplastica, deve essere, dunque, la correzione del setto, se questo e' significativamente deviato. ** (Fig.4: anatomia del naso) ** (Fig. 5: vari tipi di naso storto da deviazioni del setto). La punta del naso e' 'armata' e sostenuta da due strutture cartilaginee, angolate e simmetriche, che sono le cartilagini alari. Ognuna di esse e' formata da una aletta esterna, detta 'crus laterale' ed una interna detta 'crus mediale'. Il punto di passaggio tra queste due branche e' una specie di cupola, chiamato 'dom', di ampiezza variabile (Fig. 6). La loro consistenza e' molto simile a quella del guscio di un gambero. Le tante varianti di forma e dimensioni delle cartilagini alari e soprattutto delle cupole cartilaginee sono responsabili dei diversi aspetti della punta nasale. Ad esempio la ampiezza e la larghezza della punta dipendono dalla larghezza e ampiezza di queste cartilagini e dalla loro angolatura; anche la lunghezza e la proiezione dipendono dalla loro forma oltre che dalla lunghezza del setto, che sospinge in avanti la punta (Fig. 7 e Fig. 8). ** (Fig. 6: anatomia della cartilagine alare: a) crus laterale b) crus mediale) ** (Fig. 7:la larghezzadella punta varia nella stessa misura della larghezza delle cupole cartilagini alari, cioe' i 'dom': a) dom acuto: lobulo stretto b) dom normale c) dom molto aperto: lobulo largo e quadrato). ** (Fig. 8: la proiezione e la lunghezza della punta variano secondo l'altezza delle alette mediali delle cartilagini alari, cioe' le crus mediali). TECNICA CHIRURGICA. L'intervento si effettua in Day Hospital, vale a dire il paziente va sottoposto ad esami preliminari che ne attestino le buone condizioni di salute, operato e dimesso poche ore dopo. Cio' e' reso possibile da un tipo di anestesia molto dolce, specificamente studiata per la Chirurgia Plastica, che si basa su farmaci ipnotici ad azione immediatamente reversibile, i cui dosaggi e velocita' di somministrazione vengono regolati in base alle esigenze dei vari tempi dell'intervento chirurgico. Il paziente dorme un sonno piacevole e superficiale; si risveglia dopo l'intervento e dopo 2 o 3 ore puo' fare ritorno al proprio domicilio. La durata dell'operazione e' di circa 1 ora (1 ora e mezza se si procede a Settoplastica). I tempi chirurgici principali di una Rinoplastica standard sono, piu' o meno, i seguenti: 1) incisione all'interno delle narici e scollamento dei tessuti molli del dorso nasale dallo scheletro osteocartilagineo sottostante (Fig. 9) ** (Fig. 9) 2) riduzione del dorso nasale tramite forbici, raspe ed osteotomi (Fig. 10). ** (Fig. 10). 3) eventuale correzione di una deviazione settale per risolvere una ostruzione delle fosse nasali, o per riposizionare il setto sulla linea mediana. In taluni casi di deviazioni settali molto gravi, e' necessario estrarre il setto cartilagineo in toto, dopo averlo opportunamente scollato dalle due pagine di mucopericondrio che ne rivestono le due facce, raddrizzarlo mediante delle opportune incisioni a spessore parziale, ed infine reinserirlo. 4) accorciamento del naso mediante resezione del margine inferiore del setto (Fig. 11). ** (Fig. 11) 5) rimodellamento della punta: si avvale di molteplici tecniche da usare a seconda delle varie situazioni. Una corretta resezione delle cartilagini alari modifica sensibilmente la forma della punta e ne determina il sollevamento; per evitare un iperabbassamento del dorso bisogna tener presente che un innalzamento anche di pochi millimetri della punta e' gia' di per se sufficiente a modificare la forma del dorso (Fig. 12). Quindi prima di ridurre il dorso si deve anche calcolare il grado di elevazione finale della punta. ** (Fig. 12: alzare la punta significa gia' di per se modificare il dorso del naso). Il sistema migliore per modificare la punta e' quello di 'lussare' all'esterno le due cartilagini alari e rimodellarle (Fig. 13). ** (Fig. 13: la cartilagine alare, scollata dalla pelle della punta nasale viene lussata in basso ed all'esterno.) Per assottigliare e sollevare la punta, si asporta un tratto piu' o meno ampio della porzione superiore delle cartilagini alari (Fig. 14). ** (Fig. 15: arretramento della punta: e' stato gia' effettuato mediante incisioni modellanti sulla cartilagine alare di destra. Si nota la differenza col lato sinistro, che non e' stato ancora trattato). Al contrario se si vuole allungare la punta ed aumentarne la proiezione, sempre con delle incisioni superficiali, si modella una nuova curvatura delle alari ponendola piu' in alto, e suturando spalla a spalla le due nuove cupole (Fig. 16). ** (Fig. 16:aumento della proiezione della punta; con opportune incisioni si rimodellano le curvature dei 'dom' e si allungano le cupole, saturandole nella nuova posizione ottenuta). Per dare migliore definizione e sostegno alla punta, si possono suturare sui due 'dom' degli innesti opportunamente sagomati, ottenuti dai cosiddetti' resti', cioe' parti di cartilagine gia' asportate da altre zone del naso. Con queste tecniche e' possibile risolvere quasi tutti i problemi della punta nasale; bisogna tuttavia anche tener conto della 'tensione tessutale' della punta, che e' determinata dalla spinta del setto cartilagineo e che e' tanto maggiore quanto maggiore e' lo sviluppo e la lunghezza del setto. Quando la spinta del setto sulla punta e' notevole e questa non e' primitivamente ipertrofica, basta semplicemente accorciare il setto lungo il suo contorno inferiore, per vederla arretrare, mentre la solita resezione della porzione superiore delle alari ne provoca il sollevamento verso l'alto. 6) la chiusura del dorso nasale; e' l'ultimo tempo della Rinoplastica. Dopo l'abbassamento del dorso, il tetto del naso e' rimasto aperto ed occorre chiuderlo. Questo si ottiene con le osteotomie laterali, effettuate al confine col massiccio facciale, che permettono anche di restringere la piramide nasale; si tratta cioe' di tagliare le ossa in corrispondenza dell'attacco del naso alla faccia con un apposito scalpello, staccarle poi anche in alto, a livello dell'attacco all'osso frontale, ed una volta ottenuta una buona mobilizzazione, unirle centralmente tra loro sulla linea mediana (Fig. 17). ** (Fig. 17) osteotomie 7) il tamponamento delle narici e la immobilizzazione col gesso concludono l'intervento. I tamponi vanno tenuti 2 giorni in caso di Rinoplastica senza intervento sul setto, 5 o 6 giorni in caso di Settoplastica. Edemi ed ecchimosi palpebrali sono presenti per 3 o 4 giorni. Il gesso va tenuto per 10-12 giorni. Ognuno dei tempi prima approssimativamente descritti deve avere una precisione millimetrica, e la loro successione non e rigidamente prestabilita, ma puo' variare a seconda delle situazioni. Riportate qui di seguito alcune tipologie di risultati ottenuti con le tecniche su esposte.
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