Oggi la terapia chirurgica nel tumore della mammella , è molto meno aggressiva rispetto al passato, pur nel rispetto della radicalità oncologica, e si da' un valore sempre maggiore alle terapie correlate, come la chemioterapia, radar te- rapia e ormono- terapia etc. E' cambiato, infatti, l'inquadramento nosologico di questa malattia, non più intesa come uno stato patologico loco-regionale, ma come malattia precocemente sistemica; di conseguenza, non è necessario procedere ad ampie demolizioni chirurgiche, come si faceva prima , ma solo ad una ragionevole asportazione del tessuto patologico insieme ai linfonodi regionali, seguita dalle terapie sistemiche ,rivolte alla cura dell'organismo malato. Questo atteggiamento ha notevolmente favorito lo sviluppo delle tecniche ricostruttive, che oggi rappresentano una parte insostituibile nel protocollo di trattamento del cancro della mammella.

Il programma ricostruttivo. La Ricostruzione immediata e differita. Quando si decide di procedere ad una demolizione totale o parziale della mammella è necessario programmare anche una tecnica di ricostruzione con un accordo tra il chirurgo generale ed il chirurgo plastico. In effetti già durante l'intervento demolitivo bisogna tener conto delle esigenze ricostruttive. A quali criteri si deve attenere il chirurgo generale per lasciare un buon terreno per la ricostruzione al collega? Quelli essenziali sono: -l'orientamento della cicatrice, preferibilmente obliqua. -il risparmio di tessuto.(oggi, come già detto, ampie resezioni non sono ritenute necessarie ).Di conseguenza la tensione della ferita chirurgica deve essere minima o assente. -uno spessore adeguato dei due lembi toracici (superiore ed inferiore), residuati dalla mastectomia; è necessario, infatti, uno spessore adeguato del tessuto per procedere ad una espansione cutanea o alla applicazione di una protesi. -la conservazione delle strutture delle strutture vasculo nervose dell'ascella e soprattutto dei nervi pettorali, utili a mantenere il trofismo del muscolo pettorale, che deve coprire gran parte di una eventuale protesi, unitamente alla cute ed al sottocute. -la conservazione, ove sia possibile anche del solco sottomammario, dove la protesi deve poggiare.

1) La Ricostruzione immediata dopo Mastectomia.

La ricostruzione mammaria non consiste in un singolo intervento, ma in una serie di procedure tra loro concatenate, che vanno attentamente programmate. La ricostruzione può essere immediata, cioè iniziata contestualmente all'intervento demolitivo, oppure differita. Le scelte ricostruttive variano a seconda del tipo di chirurgia demolitiva ed a seconda che si tratti di una ricostruzione immediata o differita. Nella Ricostruzione immediata dopo la mastectomia, che è quella maggiormente praticata, le tecniche più comuni sono: -La Ricostruzione in tempo unico con Protesi senza Espansore. -La Ricostruzione in due tempi con Espansore e poi Protesi. -La Ricostruzione in tempo unico con Espansore-Protesi di Becker. L'intervento chirurgico più diffuso per il cancro del seno è la 'Mastectomia Radicale Modificata secondo Patey'. Esso consiste nella asportazione conservativa della mammella, con escissione dei linfonodi ascellari dello stesso lato e conservazione del muscolo pettorale. La ricostruzione può essere immediata o differita. Oggi si tende ad effettuare prevalentemente la ricostruzione immediata. Le tecniche di ricostruzione differita si riferiscono a pazienti mastectomizzate in passato. La ricostruzione immediata è quasi sempre possibile con una protesi o un espansore cutaneo messi subito dopo l'intervento demolitivo. Nel 70% dei casi è necessario ridurre e sollevare il seno controlaterale con una mastopessi o una mastoplastica riduttiva , perché la mammella ricostruita si presenta molto rotonda e compatta con una scarsa caduta naturale e quella opposta quasi sempre è più grossa e flaccida.. La protesi viene messa direttamente quando esiste, dopo la mastectomia, una certa abbondanza di tessuto a livello dei lembi toracici residui e l'altro seno è di piccole dimensione ( e quindi la protesi da inserire può essere piccola.). Al contrario se la copertura tessutale è scarsa e si progetta una protesi di maggiori dimensioni, perché la mammella sana è di dimensioni medie(fino a 400 cc o riconducibile a questo volume grazie ad una mastoplastica riduttiva) si applica (subito dopo la mastectomia) un espansore tessutale sotto il muscolo pettorale. Si tratta di una sacca di silicone che viene progressivamente riempita di soluzione fisiologica grazie ad una valvola , posta nel sottocute a distanza dalla sacca, in cui la soluzione viene iniettata. Questo dispositivo espande i tessuti gradualmente, nel corso di circa due mesi,con sedute di riempimento settimanali; in tal modo si ottiene una tasca di maggior ampiezza per la protesi, che viene introdotta con un intervento successivo. Nel corso di questo secondo intervento si procede anche alla riduzione della mammella sana. La ricostruzione del complesso areola capezzolo nel seno neoformato viene differita successivamente ed eseguita in anestesia locale. L'intervento in due tempi prima descritto ( Espansore + Protesi), può anche essere ridotto ad un unico intervento con l'uso di un Espansore Permanente. Si tratta della Protesi-Espansore di Becker, una sacca costituita da due compartimenti, uno esterno , contenente silicone, pari a circa il 20% del volume totale , ed uno interno, contenente soluzione fisiologica. Questa protesi viene riempita di soluzione fisiologica con le stesse modalità di un normale espansore. Il tipo più comunemente usato ha un volume di 400 cc. Questo volume viene raggiunto e superato fino al 50% mediante riempimenti successivi di soluzione fisiologica. Successivamente, dopo aver ottenuto una buona espansione, il dispositivo viene parzialmente sgonfiato, la valvola rimossa , grazie ad un piccolo intervento in anestesia locale, e la protesi di Becker rimane definitivamente, evitando il secondo intervento di asportazione dell'espansore ed applicazione della protesi. Sono anche possibili fini aggiustamenti di volume finchè non viene rimossa la valvola, aggiungendo o aspirando liquido; nel complesso, però, le possibilità di guadagno cutaneo ed espansione sono inferiori a quelle di un vero e proprio espansore e quindi questo sistema si usa quando i volumi da ricostruire non sono molto grandi. In definitiva una delle procedure più frequenti è quella dell'operazione in due tempi, prima descritta, che si effettua posizionando un espansore all'atto dell'intervento demolitivo e, dopo circa due mesi di espansione tessutale sostituendolo con una protesi di volume adeguato, nel corso di un secondo intervento, che spesso comprende anche la riduzione della mammella sana. Il tipo di protesi più adatto è quella 'cosiddetta anatomica', che ha un profilo a goccia, molto simile a quello di una mammella normale. La ricostruzione del complesso areola capezzolo in genere si effettua successivamente in anestesia locale; si possono usare piccoli lembi locali per sagomare il rilievo del capezzolo e per la ricostruzione dell'areola si può usare un innesto di pelle prelevata dalla regione inguinale o meglio ancora dall'areola controlaterale, se questa è abbastanza larga. E' anche possibile usare per l'areola un tatuaggio ,cercando di ottenere una tonalità di colore analoga a quella dell'altro lato.

2) La Ricostruzione differita dopo Mastectomia.

La impostazione ricostruttiva può essere diversa per una paziente già da tempo mastectomizzata. Infatti spesso il chirurgo plastico si trova di fronte ad un quadro anatomico che non è stato adattato alle necessita ricostruttive o compromesso da patologie successive. Si possono ,infatti, riscontrare deficit cutanei e muscolari o cute radiodistrofica, cioè sclerotica e retratta in conseguenza della radio e cobaltoterapia. In effetti, a carico dell'emitorace interessato dal pregresso intervento di mastectomia, si possono avere le seguenti situazoni anatomiche: -Cute e muscolo pettorale ben rappresentati; il programma ricostruttivo è sovrapponibile a quello di una ricostruzione immediata. C'è il vantaggio di poter usufruire di un solco mammario neoformato, per fenomeni cicatriziali successivi alla mastectomia, che manca generalmente durante la ricostruzione immediata, trovandoci in quel caso di fronte ad un lembo cutaneo inferiore che è stato scollato dal chirurgo generale che ha proceduto alla mastectomia, distruggendo il solco. Il solco mammario,infatti è importante per una buona collocazione dell'espansore e della protesi. -Cute scarsa e muscolo sufficiente: si usa l'espansore e poi la protesi se l'altra mammella è piccola. Si usa un lembo integrativo fascio cutaneo locale, (generalmente il lembo toracico laterale ) più la protesi, se l'altra mammella è di volume medio, ottenendo così un guadagno cutaneo superiore a quello di un semplice espansore. -Cute sufficiente e muscolo scarso, Si può determinare questa situazione a causa della lesione dei nervi toracici responsabili del trofismo muscolare durante l'intervento di mastectomia. Si usa l'espansore più la protesi se l'altra mammella è piccola. Integrazione con lembi muscolo cutanei di Gran Dorsale o Retto addominale, se l'altra mammella è di volume medio o grande. -Cute e muscolo entrambi scarsi. Si usano in ogni caso lembi muscolo-cutanei di Retto addominale o di Gran Dorsale. Questa situazione si verifica quando l'intervento di asportazione del seno è stato molto demolitivo ,come nella Mastectomia Radicale sec, Holsted, che comporta la escissione di una maggiore quantità di pelle e di tutto il muscolo pettorale. Questa operazione, molto praticata in passato , viene oggi riservata a quei rari casi di tumore molto avanzato. Un'altra situazione che non permette l'uso degli espansori e delle protesi , pur in presenza di muscolo pettorale integro, è una grave distrofia cutanea conseguente a radioterapia; anche in tal caso è indicato l'apporto di ulteriore tessuto di buona qualità , rappresentato dai suddetti lembi muscolo- cutanei.

3) La Ricostruzione dopo Quadrantectomia.

La quadrantectomia è un intervento molto diffuso nel cancro del seno in fase iniziale. Essa consiste nella resezione di uno dei quattro quadranti in cui la mammella può essere divisa o di una parte del polo inferiore o del quadrante centrale, corrispondente all'areola e a tutto il tessuto retrostante ad essa. Gli esiti abituali di una quadrantectomia sono più validi, dal punto di vista estetico, in una mammella grossa rispetto ad una piccola e nella asportazione di uno dei due quadranti esterni, rispetto ai due interni, e nella asportazione del polo inferiore rispetto a quello superiore. In effetti in una mammella molto piccola questo intervento, che è altamente conservativo, ha un esito estetico che non è dei migliori e spesso sarebbe preferibile una mastectomia radicale sec, Patey seguita dalla applicazione di una protesi. Il problema estetico nella quadrantectomia va' risolto con un rimodellamento immediato, perché l'intervento estetico a distanza può essere ostacolato dalla radioterapia che quasi sempre deve seguire all'intervento e che può rendere i tessuti fibrotici e poco elastici. In caso di quadrantectomia supero esterna, infero esterna o inferiore, si ricorre alla mobilizzazione di lembi dermoghiandolari contigui alla perdita di sostanza e così anche nella quadrantectomia centrale con asportazione del complesso areola-capezzolo. Nel caso siano interessati i quadranti interni, si può ricorrere a piccole protesi 'a spicchio' o 'rotonde', che vanno poste in sede sottoghiandolare , facendo slittare il tessuto mammario sopra di esse. Dopo la plastica si procede a centralizzare l'areola spostandola nella posizione voluta, con una resezione di tesuto appropriata.